Операция на сарком в ретроперитонеума

Ретроперитонеалното пространство се намира между задната коремна стена и мускулите в поясната област. Там са разположени редица органи, съдове и структури (бъбреци, надбъбречни жлези, пикочопроводи, панкреас, дуоденум, коремната аорта, долна празна вена, много лимфни съдове и възли, напречната и възходящата част на дебелото черво) покрити от ретроперитонеума (коремница) – орган, който можем да оприличим на торба в която са поместени изброените жизненоважни структури. Мекотъканните саркоми развили се в тази част на тялото се определят като ретроперитонеални. Те представляват около 12% от всички случаи на сарком на меките тъкани. Хистологично, най-често срещани са липосарком и лейомиосарком.

Хирургичната операция е единственият метод, който може да доведе до излекуване на ретроперитонеалния мекотъканен сарком. За целта, операцията трябва да бъде извършена с чисти от туморни клетки резекционни линии (т.е. при изследване под микроскоп на тъканите от срезовите граници не се откриват туморни клетки). Ретроперитонеалните саркоми често нарастват до големи размери защото дълго време се развиват без характерни симптоми и растат в пространство, което не е ограничено от някакви непреодолими прегради, като напр. костни структури. Поради тази причина при откриването им те са плътно заобиколени от околните органи. Затова, за постигане на чисти резекционни линии, може да се наложи заедно с тумора да се отстрани част или цял орган. В допълнение, туморът може да е обхванал и важните кръвоносни съдове в тази част на тялото. Възможността за отстраняване на болестта заедно с жизненоважни структури и/или органи е критерий за операбилност на тумора .

Успехът на процедурата зависи от опита и познанията на хирурга за този вид редки тумори и правилното ѝ планиране.

Лекарите ще назначат някои изследвания и много внимателно ще се запознаят с историята на оплакванията за да разграничат саркомите от други заболявания, по-често срещани и формиращи метастази в тази част на тялото, като лимфом , а при мъжете – герминативно-кле т ъчен тумор. Предоперативната биопсия в случая е малко спорна, затова от голямо значение е правилното разчитане на медицинските образни изследвания. За стандарт е приет компютърния томограф с венозно въведен контраст.
За да се избегне разсейването на туморни клетки по време на операцията, туморът трябва да бъде отстранен без да се наруши целостта на псевдокапсулата около него. Това се постига с внимателна дисекция в здравата тъкан около всички равнини на тумора. Когато е необходимо, съседните органи се отстраняват анблок с него. Не се препоръчва лапароскопска хирургия, тъй като това може да доведе до нарушаване целостта на превдокапсулата, а това неминуемо води до разсейване на туморни клетки в организма, по-висок риск от повторна поява на болестта и по-лоша прогноза за изход от нея. По принцип, за разлика от мекотъканните саркоми засегнали крайниците, когато усложненията на заболяването идват от метастазирането му в други органи, то при тези, развили се ретроперитонеално прогнозите се влошават предимно от честите локални рецидиви.

При тумор разположен в дясната част на ретроперитонеалното пространство, по време на операцията може да се наложи отстраняването на десния бъбрек, дясната надбъбречна жлеза и десния хемиколон. Когато той се открива в лявото ретроперитонеално пространство, заедно с тумора може да се отстранят левия бъбрек, лявата надбъбречна жлеза, опашката на панкреаса, далака и левия хемиколон. Разбира се, хирургът преценява ситуацията индивидуално при всеки случай – може да се наложи отстраняването и на някои мускулни структури и/или други органи, а може резекцията изобщо да не е толкова агресивна.

До тук казаното касае по-скоро отстраняването на първичния тумор с цел постигане на траен локален контрол върху болестта. Хирургията обаче може да бъде част от лечението и при рецидив на ретроперитонеалния сарком, а по индивидуална преценка би могло да се прилага и палиативно за облекчаване на някои симптоми при напреднало заболяване. Рецидивите са чести, затова всички болни след отстраняване на първичния тумор подлежат на диспансеризация и динамично наблюдение с цел ранното им откриване и своевременно прилагане на необходимото лечение.

Мекотъканните саркоми като цяло са изключително рядко срещани, а тези с ретроперитонеален произход са около 0,2 % от всички случаи на рак при възрастни. Затова трябва много внимателно да се проучи кои хирурзи имат познания, опит и умения в лечението им. Обикновено, това са хирургичните екипи в големите за страна университетски болници. Винаги търсете второ и трето мнение, защото един път определен за неоперабилен, в ръцете на опитен хирург, туморът може да се окаже операбилен. От друга страна, когато специалистът не може да гарантира цялостното му отстраняване, операцията може да доведе до разсейване на туморни клетки в организма и бързото напредване на болестта. Затова консултациите с екип от специалисти (минимум онколог, хирург и лъчетерапевт) е задължителен! Според хистологичния вид на болестта, онкологът ще прецени какви биха били ползите от химиотерапия, а лъчетерапевтът от лъчетерапия.

-----------------------------------------------------

Soft tissue and visceral sarcomas: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up

Management of Recurrent or Metastatic Retroperitoneal Soft-Tissue Sarcomas - Department of Surgery, University Hospital “Queen Joanna”, Sofia, Bulgaria; Department of Surgery, Specialized Hospital for Active Treatment in Oncology, Sofia, Bulgaria; Department of Gastroenterology, University Hospital “Queen Joanna”, Sofia, Bulgaria-2014

Primary Retroperitoneal Sarcomas: A Multivariate Analysisof Surgical Factors Associated With Local Control - Sylvie Bonvalot, Michel Rivoire, Marine Castaing, Eberhard Stoeckle, Axel Le Cesne, Jean Yves Blay,and Agne`s Laplanche